Veel meldingen van verpleegkundigen, maar:
Artsen verzwijgen missers op grote schaal
Opvallend resultaat van onderzoek vindt nauwelijks een weg in de pers.
Gelezen: Rapport Orde van Medisch Specialisten
Nederland kent een Onderzoeksprogramma Patií«ntveiligheid in Nederland. een gevolg van onderzoek vorig jaar. Toen bleek dat medische missers in 2004 hebben geleid tot ruim 1.700 doden en 30.000 keer letsel. Meische organisaties Emgo en Nivel dragen dit.
Het jongste onderzoek vond plaats naar oorzaken van fouten, op 30 afdelingen in 21 ziekenhuizen: spoedeisende hulp, chirurgie en interne geneeskunde. Per afdeling werden minimaal 50 meldingen geanalyseerd, dus tenminste 1.500 in totaal. Daarnaast is van een deel van de patií«nten de dossiers bekeken.
Geen verrassing: de meeste incidenten in ziekenhuizen worden veroorzaakt door menselijke fouten. Gebrekkige samenwerking tussen afdelingen of artsen en verpleegkundigen, fouten met medicijnen en het aansluiten van apparatuur.
En dat komt weer door personeelsgebrek. Maar ook door onkunde. Eigenwijze artsen en hun miscommunicatie. Geen informatie (willen) overdragen bij verplaatsingen etc.
Maar was het onderzoek zuiver wat betreft de response van de medici? Uit het rapport zelf citeren we(SEH staat voor de afdeling spoedeisende hulp):
- “Verder bleek de meldingsbereidheid laag, vooral als het gaat om incidenten die de patií«nt niet hebben geschaad. De afdeling SEH scoort naar verhouding het minst goed op meldingsbereidheid.
- Bijna de helft van de zorgverleners heeft in de voorgaande 12 maanden geen incident gemeld.
- Een lage meldingsbereidheid kan mede te maken hebben met de reactie die op meldingen en fouten wordt gegeven. Vooral op de SEH, maar ook op de andere afdelingen, gaat de aandacht daarbij nog te vaak naar de melder en niet naar de melding.
- Het overgrote deel van de meldingen is afkomstig van verpleegkundigen en heeft te maken met de zorgverlening door verpleegkundigen dan wel de samenwerking met andere disciplines;
- Artsen hebben weinig gemeld over hun eigen (niet) handelen. Hierdoor kan weinig gezegd worden over de oorzaken en de context van onbedoelde gebeurtenissen tijdens de medisch inhoudelijke behandeling.
- De in het aanvullende dossieronderzoek gevonden procesafwijkingen, incidenten en onbedoelde schades zijn, op een uitzondering na, niet gemeld.
Hebben media het rapport gelezen? en berichten ze over dit ‘detail’?
Het eindoordeel is aan u.
Peter Olsthoorn | 17-06-08 10:07
Reacties
niels | 17/06/08 om 11:29
Men is in de gezondheidszorg bezig met de implementatie van een opvolger van het MIP-systeem (Meldingen Incidenten Patií«ntenzorg). Dit systeem zit niet stevig genoeg in elkaar. Het blijkt namelijk dat het vooral (bedrijfs-/afdelings-) culturele aspecten te zijn die de bereidheid tot melden bepalen. Maar ook dat het overgrote merendeel van de fouten zogenaamde (organisatorische-/) systeem- fouten zijn. Welke wederom cultureel bepaald zijn.
Voor het einde van het jaar wil het ministerie van VWS en de IGZ dit onder de duim hebben. Ze hebben een nieuw systeem ter vervanging van het MIP-systeem ontwikkeld. Het VIM-systeem. Dit staat voor Veilig Incidenten Melden. Dat Veilig slaat in eerste instantie op een veilige cultuur om incidenten in te kunnen melden, zodat de organisatie er van kan leren en zich verbeteren. Incidenten zullen blijven gebeuren, dat is inherent aan het werk maar daar waar de organisatie niet deugt moet die worden aangepast. Dit VIM wordt ondergebracht in een Veiligheids Management Systeem. Dit wordt vooralsnog alleen ingevoerd in ziekenhuizen.
Deze systematiek van kwaliteitsborging is overgenomen uit de luchtvaartindustrie. Waar ook bleek dat culturele factoren bepalend waren voor defecte onderdelen en slecht onderhoud. (ruzie in de cockpit enz.) Waardoor de vliegtuigen naar beneden kwamen.
(VMS & de IGZ hebben ook uit hun neus zitten eten)
Maar goed, nu Justitie nog. Die kamt ook met dit soort culturele problematiek.